فمتولیزیک Femto Lasik

 لیزر فمتوسکند چیست؟

لیزر فمتوسکند لیزری مادون قرمز با طول موج ۱۰۵۳ نانومتر است. نحوه عملکرد لیزر فمتوسکند مثل لیزر یاگ از طریق” از هم گسیختگی بافتی” یا فوتویونیزاسیون نسوج شفاف مثل قرنیه است. استفاده از لیزر فمتوسکند مثل لیزر یاگ باعث ایجاد ابری از الکترونهای آزاد و مولکولهای یونیزه می شود. امواج شوک صوتی که به این طریق تولید می شوند، منجر به از هم گسیختن بافت ها می شود. به هر حال تفاوت دو لیزر در میزان آسیب وارده به بافت های اطراف است. زمان پالس هر لیزر یاگ در محدوده نانوسکند(۱۰^۹ ) و زمان هر پالس در لیزر فمتو سکند ( ۱۰^۱۵ ثانیه) است. کاهش زمان پالس لیزر باعث کاهش آسیب وارده به بافت های اطراف میشود. در واقع آسیب به بافتهای اطرف با لیزر فمتوسکند ۱۰۶ برابر کمتر از لیزر یاگ است. این خصوصیت لیزر فمتوسکند برای جراحی های قرنیه که نیاز به دقت بالا دارند مناسب می باشد.  

فیلم لیزر فمتوسکندFemtosecond Laser Video

 دستگاه‌های لیزر فمتوسکند

 دستگاه‌های لیزر فمتوسکند به نرم‌افزارهایی مجهز هستند که به وسیله آنها می‌توان تعداد، اندازه، مقدار انرژی و فرکانس پالس‌های تابیده شده را تنظیم نمود. با استفاده از این نرم‌افزار می توان محل دقیق تابش پالس ها از نظر عمق و وسعت مورد نظر را نیز تعیین نمود. بنابراین هنگام استفاده از لیزر فمتوسکند در برش قرنیه، انرژی لیزر دقیقاً در یک نقطه مشخص در سطح و یا عمق قرنیه متمرکز می‌شود. هر پالس باعث ایجاد یک حباب میکروسکوپی می‌شود که بافت قرنیه اطراف خود را از هم جدا می‌کند. به این پدیده   “Photodisruption” می‌گویند. با کنار هم قرار دادن هزاران حباب، می‌توان یک برش بسیار ظریف در بافت قرنیه ایجاد کرد. 

عمل فمتولیزیک

ساکشن رینگ منطبق با مرکز مردمک بر روی چشم قرار داده شده و ساکشن دستگاه فعال می شود. ساکشن رینگ موازی با چشم نگه داشته شده و عمل اتصال به دستگاه لیزر شروع می شود. با استفاده از یک لنز تماسی شیشه ای مسطح کننده کره چشم ثابت شده و قرنیه مسطح می شود.برای اجتناب از ایجاد فلپ ناقص یا سایر عوارض مرتبط با فلپ لازم است سطح قرنیه کاملا مسطح شود.پس از آنکه کامپیوتر لیزر مرکزیت چشم را تایید کرد، جراح لیزر فمتو سکند را بکار می برد. هر پالس لیزر تولید الکترونهای آزاد کرده و مولکولهای یونیزه باعث تولید حباب های بسیار کوچک گاز و انتشارآنها در بافتهای اطراف می شود. پالسهای متعددی در کنار هم اعمال شده تا سطح انفصال بوجود آمده و نهایتا فلپ لیزیک ایجاد شود. در این مرحله ساکش آزاد می شود. به دقت اسپاچولایی از زیر فلپ عبور داده شده و از محل لولای فلپ به پایین حرکت داده می شود تا فلپ برداشته شده و قرنیه برای اصلاح شماره چشم با لیزر اگسایمر آماده شود.

نحوه عمل فمتولیزیک

 مزایای فمتولیزیک

بیش از ۵۵% از لیزیک ها در سال ۲۰۰۹ به روش فمتولیزیک انجام می شد. در سال ۲۰۰۶ درصد لیزیک فمتو سکند(فمتولیزیک) ۳۰ % بود. لیزر فمتو سکند(فمتولیزیک) نسبت به لیزیک معمولی با میکروکراتوم چندین مزیت دارد و به همین دلیل در دنیا رواج پیدا کرد:

۱- کاهش عوارض ناشی از فلپ مثل سوراخ شدن، آزاد شدن کامل، برش نامنظم و….

۲- آزادی انتخاب و کنترل جراح بر ابعاد و ضخامت فلپ، زاویه برش جانبی فلپ، انتخاب محل و طول لولای فلپ

۳- افزایش دقت ایجاد فلپ و قابل پیش بینی بودن بهتر ضخامت فلپ

۴- قابلیت برش فلپ های نازکتر برای اصلاح عیب انکسار در قرنیه های نازکتر و عیوب انکساری بالاتر

۵- حذف قسمت های قابل حرکت

سایر مزیت ها عبارتند از چسبیدن محکمتر فلپ، حساسیت وضوح بینایی بهتر، کاهش شانس رشد سلولهای اپیتلیال سطح قرنیه به زیر فلپ، نیاز به بالابردن کمتر فشار داخل کره چشم حین ایجاد فلپ، شانس کمتر بروز خشکی چشم، احتمال کمتر خونریزی از عروق لیمبوس، و توانایی اصلاح بلافاصله در صورت برش ناقص لیزر فمتو سکند. اگر در طی ایجاد فلپ لیزیک، در لیزر فمتوسکند ساکشن قطع شود، می توان مجددا محل ساکشن رینگ را تنظیم و در اکثر موارد عمل را ادامه دهیم. بر طبق مطالعات، لیزر فمتوسکند ایمن تر است و نتایج دید و اصلاح عیوب انکساری چشم در فمتولیزیک معادل لیزیک با میکروکراتوم است. 

معایب و عوارض منحصر به فرد فمتولیزیک

همانگونه که در بالا شرح داده شد، فمتولیزیک نسبت به لیزیک معمولی (با میکروکراتوم) مزایای متعددی دارد و به همین دلیل مقبولیت جهانی بیشتر و بیشتری پیدا کرده است. بهرحال این تکنیک عوارض و معایب خاص خود را دارد. زمان ایجاد فلپ با لیزر فمتوسکند نسبت به لیزیک معمولی طولانی تر است؛ بهرحال لیزرهای فمتوسکند ا فرکانس جدید بر این مشکل غلبه کرده اند. بعضی از این عوارض مهم منحصر به لیزر فمتوسکند می باشند: 

۱- ایجاد لایه کدر از حباب ( Opaque bubble layer (OBL

به طور معمول در طی لیزر فمتوسکند، حبابهای گازدر زیر فلپ تجمع می یابند؛ اما گهگاهی ممکن است بداخل بافت های عمقی قرنیه گسترش یابند. این مسئله ممکن است باعث اختلال ثبت محل مردمک و تعقیب حرکات چشم حین لیزر اگزایمر شود. حبابها ممکن است بداخل فضای زیر سلولهای اپیتلیوم قرنیه گسترش یافته که اهمیت چندانی ندارد ؛ اما حباب مرکزی عمودی در فضای زیر اپیتلیوم قرنیه می تواند منجر به پارگی مرکز فلپ شود.از طرفی ممکن است حبابهای گاز از طریق شبکه ترابکولار وارد اتاق قدامی چشم شوند. 

۲-سندرم حساسیت به نورگذرا ):یا حساسیت به نور با بینایی خوب( Transient light sensitivity syndrome (TLSS

این مسئله معمولا چند روز تا چند هفته پس ازلیزیک با لیزر فمتوسکند رخ می دهد. بیمار با حساسیت به نور شدید و بینایی خوب و بدون داشتن یافته های بالینی یا علائم مختصربالینی مراجعه می کند. با مصرف کورتون با دوز زیاد این حالت طی چند هفته بهبود می یابد. مکانیزم احتمالی آن پاسخ التهابی بافت های اطراف به حباب های هوا یا پاسخ بیومکانیکال کراتوسیت ها (سلولهای قرنیه) به انرژی لیزر مادون قرمز است.

۳- نامنظمی های سطح خلفی فلپ لیزیک

 نامنظمی های سطح خلفی فلپ لیزیک با لیزر فمتوسکند می تواند ایجاد پخش نور رنگین کمانی کند. بیماران از پخش نور به شکل رنگین کمان در نگاه به منابع نورسفید شکایت دارند. این مشکل تاثیر چندانی بر بینایی فرد ندارد.

۴-  آسیب میکروسکوپی بافت به علت از هم گسیختگی لیزری 

 از هم گسیختگی لیزری باعث آسیب میکروسکوپی بافت می شود و واسطه های التهابی آزاد شده در سطح چشم ممکن است باعث التهاب لایه ای قرنیه در زیر فلپ شود. کراتیت لایه ای تاثیر اندکی بر بینایی دارد؛  اما در مقالات نکروز (تخریب) فلپ بدنبال این عارضه گزارش شده است. کراتیت لایه ای متعاقب ایجاد فلپ لیزیک با لیزر فمتوسکند معمولا بدون بر جا گذاشتن عارضه مهمی بهبود می یابد. این التهاب لایه ای با کراتیت منتشر ناشی از میکروکراتوم در لیزیک معمول تفاوت دارد؛ زیرا محل التهاب استروما در نواحی قدامی فلپ است و مصرف کورتون تاثیر کمی بر بهبود آن دارد.

سایر معایب فمتولیزیک عبارتند از:هزینه بیشتر، نیاز به تجربه خاص جراح، مشکل تر بودن بلند کردن فلپ در صورت نیاز به درمان مجدد و ریسک کمی از احتمال کدورت زیر فلپ و نامنظمی بستر قرنیه.