درمان قوز قرنیه

۲– تجویز لنز تماسی

با پیشرفت بیماری و افزایش نزدیک بینی و آستیگماتیسم نامنظم مرحله ای فرا می رسد که دیگر با عینک نمی توان دید را اصلاح کرد و برای اصلاح دید باید از لنزهای تماسی سخت (Hard Contact Lens) استفاده کرد.

 

 

   

.

.  

۳– استفاده از اشعه ماوراء بنفش یا کراس لینکینگ (Collagen Cross-Linking یا CCL یا CXL)

یک مشکل اساسی در تشخیص قوز قرنیه آن است که در مراحل ابتدایی، بیماری حالت نهفته دارد و مشکل چندانی ایجاد نمی‌کند، اما در طول زمان پیشرفت کرده و باعث بروز اختلال جدی در بینایی می‌گردد. در مراحل اولیه بیماری، ممکن است تنها مشکل بیمار تغییر مداوم شماره عینک، دوبینی، هاله‌ بینی و یا حساسیت به نور باشد، اما با پیشرفت بیماری و تشدید نامنظمی قرنیه، به تدریج دید فرد متبلا بدتر و بدتر خواهد شد.این روش عمدتا برای جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه است؛ گر چه در بیش از ۷۰% موارد بینایی باعینک و بدون عینک نیز بهتر می شود.

یکی از درمان های جدید که در چند سال اخیر مطرح شده پیوند متقاطع بین رشته های کلاژن قرنیه (Collagen Cross-Linking یا CXL) با استفاده از اشعه ماورابنفش و داروی ریبوفلاوین است. این روش جدید، تحولی در جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و امید های نو بوجود آورده است.

 کراس لینکینگ قرنیه چیست؟

در این روش رشته های کلاژن قرنیه با کمک اشعه ماورابنفش و در حضور ریبوفلاوین یا ویتامین ب ۲ با هم اتصال برقرار کرده و باعث استحکام قرنیه می شود.

چه افرادی داوطلب مناسبی برای عمل کراس لینک هستند؟

بهترین داوطلبان این روش عبارتند از:

1. بیمارانی که به تازگی برای آنها تشخیص کراتوکونوس داده شده است.
2. افراد جوان و میانسالی که بیماری آنها پیشرونده است.
3. همچنین کسانیکه لنز تماسی روی چشمشان خوب فیت نمی شود.
4. بیمار باید تشخیص قطعی کراتوکونوس و مدارک مستند دال بر پیشرفت بیماری داشته باشد.
5. ضخامت قرنیه حداقل باید ۴۰۰ میکرون باشد.
6. بیمار باید حامله یا در دوران شیر دهی نباشد .

عمل کراس لینکینگ چگونه انجام می شود؟

این عمل تحت بیحسی موضعی و با استفاده از قطره بی حسی انجام می شود. در اتاق عمل و تحت شرایط استریل بیمار بر روی تخت دراز می کشد. با گذاشتن وسیله مخصوصی پلکها باز نگه داشته می شوند. پس از برداشتن لایه سلول های سطحی (اپیتلیوم) قرنیه، به مدت سی دقیقه (هر ۳ دقیقه یک بار) قطره ریبوفلاوین۱/. درصد در چشم ریخته میشود و سپس طی مدت سی دقیقه بعدی در حالیکه هر ۵ دقیقه یک بار قطره مذکور در چشم چکانده می شود، اشعه اولتراویوله (ماوراء بنفش) به قرنیه تابانده می شود (در روشهای جدیدتر شدت تابش اشعه بیشتر و مدت زمان تابش به ۵ تا ۱۰ دقیقه کاهش یافته است). در پایان عمل لنز تماسی پانسمانی بر روی سطح قرنیه گذاشته و بیمار با چشم باز از تخت پایین می آید. قطره های آنتی بیوتیک، ضد التهاب ، اشک مصنوعی و ضد درد تجویز شده و بیمار مرخص می شود. این کار باعث افزایش پیوندهای متقاطع بین رشته های کلاژن قرنیه (مطابق شکل زیر) و در نتیجه افزایش استحکام قرنیه میشود.

            

برنامه زمانی ویزیت و معاینات پس از عمل کراس لینک چگونه است؟

روز پس از عمل بیمار از نظر نحوه ترمیم سطح قرنیه و احتمال عفونت بررسی می شود. روز سوم یا چهارم در صورت بهبود سطح قرنیه، لنز تماسی پانسمانی برداشته می شود. ویزیت های بعدی در فواصل یک ماه، سه ماه، شش ماه، یک سال و دو سال خواهد بود.

چه مدت پس از عمل کراس لینکینگ فرد به کار و زندگی عادی برمی گردد؟

بیمار ۳ تا ۴ روز پس از عمل به سر کار برخواهد گشت. در این مدت باید مراقب باشید آب وارد چشمتان نشود. طی چند هفته اول پس اذ عمل بینایی ممکن است کمی تارتر از قبل اذ عمل باشد. می توان از شش هفته بعد استفاده از لنز تماسی را از سر گرفت.

آیا می توان هر دو چشم را در یک جلسه عمل کراس لینک  کرد؟

بعضی از جراحان ترجیح می دهند در هر جلسه یک چشم را عمل کنند؛ اما می توان هر دو چشم را در یک جلسه نیز عمل کرد.

عوارض احتمالی عمل کراس لینک چیست؟

احساس جسم خارجی، تحریک و آبریزش در روز اول عمل شایع است. درد و ناراحتی در ۲۴ ساعت اول با مسکن کنترل می شود. خشکی چشم گاها ممکن است تا چند ماه پس اذ عمل نیاز به قطره های اشک مصنوعی داشته باشد.

نتایج عمل کراس لینک چگونه است؟

در بررسی های سه تا پنج ساله دیده شده که پیشرفت بیماری تقریبا در ۹۰% موارد متوقف شده ودر نیمی از موارد قرنیه اندکی مسطح تر شده ویا بیماری کمی (حدود ۲٫۸۷ دیوپتر) بهبود یافته است. و بینائی اصلاح شده ۱٫۴ خط بهتر شده است. این روش باعث می شود که احتمال نیاز به  پیوند قرنیه کم شود و یا پیوند به تاخیر بیفتد. در این روش که در حال حاضر جدیدترین روش درمان قوز قرنیه است، بر خلاف سایر روش های درمانی؛ در اکثر موارد نه تنها از پیشرفت بیماری جلوگیری می شود؛ بلکه بینایی فرد با و یا بدون عینک بهبود یافته و میزان آستیگماتیسم، کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت.

فیلم “روش کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه” Collagen cross linking for keratoconus video

۴- عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی یا ترانس پی آر کی در درمان قوز قرنیه

با ظهور عمل کراس لینکینگ قرنیه در درمان قوز قرنیه در سال ۱۹۹۷ و مقبولیت تدریجی آن در اوایل قرن بیست و یکم میلادی، الگوی درمان قوز قرنیه و سایر بیماریهای اکتاتیک قرنیه تغییر فاحشی کرد. به طور کلی درمان قوز قرنیه هم شامل جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و هم در جهت اصلاح نزدیک بینی و آستیگماتیسم منتج از شکل غیرطبیعی قرنیه است.

تاکنون برای درمان محافظه کارانه عیب انکساری ناشی از قوز قرنیه، تا زمان پیشرفت به مراحل انتهایی که ناچار به پیوند قرنیه می شدیم، از لنز تماسی سخت کمک می گرفتیم. در دو دهه اخیر که عمل کراس لینکینگ (cxl) برای درمان قوز قرنیه معرفی شده، مطالعات متعددی نقش آن را در درمان مراحل اولیه قوز قرنیه اثبات کرده است.

بهرحال، در قوز قرنیه پیشرفته، عمل کراس لینکینگ به تنهایی نمی تواند بینایی را بهبود ببخشد و این بیماران همچنان برای دیدن وابسته به استفاده از لنز تماسی سخت یا سایر روش های اصلاح دید هستند.

عمل کراس لینکینگ، عملی کم خطر است که با استفاده از ریبوفلاوین (ویتامین ب ۲) و اشعه ماوراء بنفش آ (ultraviolet-A (UVA) light) استحکام بیومکانیک قرنیه افزایش یافته و با ایجاد پیوندهای متقاطع رشته های کلاژن استرومای قرنیه جلوی پیشرفت قوز قرنیه را می گیرد. در حالیکه نشان داده شده که عمل کراس لینک انحنای قرنیه را بهبود می بخشد و در طول زمان بینایی را ثابت نگه می دارد، اغلب بیماران با قوز قرنیه متوسط تا شدید هنوز نیاز به اصلاح کمکی بینایی دارند تا دید قابل قبولی داشته باشند.

به این دلیل، تمایل زیادی برای انجام روش های ترکیبی عمل کراس لینک با روش های کمکی اصلاح عیوب انکسار وجود دارد تا به این طریق هم جلوی پیشرفت بیماری گرفته شود هم بینایی بیمار بهتر شود. با ابدع روش کراس لینک پلاسCXL plus در سال ۲۰۱۱ ترکیبی از این عمل ها خواهیم داشت. در این روش می توان عمل کراس نینک را با عمل های پی آر کی، ترانس پی آر کی، کراتوپلاستی هدایتی (CK)، کارگذاری رینگهای داخل قرنیه، لنزهای داخل چشمی فیکیک یا ترکیبی چند تایی از این عمل ها به همراه عمل کراس لینکینگ به کار برد.

ترکیب عمل های کراس لینک CXL و پی آر کی PRK

انجام عمل پی آر کی با راهنمایی توپوگرافی اولین بار در یکی از چشمهای یک بیمار قوز قرنیه یک سال پس از انجام عمل کراس لینکینگ انجام شد که نتایج آن خیلی عالی بود (بینایی بدون اصلاح ۲۰/۲۰ و با اصلاح ۲۰/۱۵ ). با الهام از این مطالعات اولیه پروتکل آتن مطرح شد و پیشنهاد شد که عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی می تواند جانشینی بر کراس لینک تنها باشد تا طی یک جلسه هم قرنیه مستحکم شود و هم عیب انکساری برطرف شود.

در این روش به صورت متوالی پس از برداشتن اپپتلیوم با لیزر به ضخامت ۵۰ میکرون، با راهنمایی توپوگرافی با استفاده از لیزر اگزایمر اصلاح نسبی در استرومای قرنیه انجام می شود و سپس عمل کراس لینکینگ با اشعه با شدت بالا به مدت ده دقیقه (۱۰mW/cm2 for 10 min) انجام می شود.

 نوسانات قابل توجه در اندازه گیری های توپوگرافی و میزان عیب انکساری در طی ۶ ماه اول پس از عمل دیده مشاهده می شود؛ اما جدای از شدت اولیه قوز قرنیه، پس از ۱۲ ماه نتایج اندکس های مختلف توپوگرافی بهبود قابل توجه دارد. بر اساس یافته ها طی ۳ سال آینده کاهش پارامترهای توپوگرافی و پاکی متری همچنان ادامه یافته و میزان عیب انکسار تدریجاً به ثبات می رسد. لذا باید در مورد احتمال اصلاح بیش از اندازه احتیاط کرد.

انجام همزمان عمل کراس لینک با اصلاح عیوب انکسار در یک جلسه یا در جلسات متوالی مورد بحث است. گرچه مطالعات اولیه نتایج انجام عمل همزمان را بهتر می دانست، اما با مطالعات بعدی نتیجه گیری شد که پس از دو سال نتایج انجام عمل همزمان با غیرهمزمان مشابه است. اکثر پروتوکل های درمانی میزان تراش قرنیه در عمل همزمان را بین ۵۰ تا ۸۰ میکرون پیشنهاد می کنند.

نکته حائز اهمیت دیگر ایجاد کدورت بعد از عمل است. این کدورت قرنیه چه با عمل کراس لینک تنها و چه در عمل های ترکیبی ایجاد می شود و تا مدتها باقی می ماند. استفاده یا عدم استفاده از میتومایسین تاثیر مشخصی در میزان ایجاد کدورت ندارد.

 

 فیلم “روش ترکیب لیزر ترانس اپیتلیال و کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه” Collagen cross linking for keratoconus video

   

 ۵- کارگذاری رینگهای داخل قرنیه ای

یکی دیگر از درمانهای جراحی , که برای قوز قرنیه وجود دارد، استفاده از حلقه های داخل قرنیه می باشد که این نوع از درمان در بعضی از قوزهای  قرنیه خفیف تا متوسط که کنتاکت لنز را نمی توانند تحمل کنند، کاربرد دارد. این حلقه ها با کاهش میزان آستیگماتیسم نامنظم به بهبود بینایی کمک می کنند. اما باید دانست که میزان موفقیت در حلقه های داخل قرنیه بسیار متغیر و از فردی به فرد دیگر متفاوت خواهد بود و در صورت عدم موفقیت درمانی، نهایتا بیمار نیاز به پیوند قرنیه خواهد داشت.

جنس رینگ های داخل قرنیه ای از همان ماده لنز های داخل چشمی است؛ بنابراین با بدن سازگار بوده و حساسیت زا نیستند.  شاید بتوان گفت مهم ترین کاربرد فعلی رینگ داخل قرنیه برای بیماران دچار قوز قرنیه یا کراتوکونوس خفیف و متوسط می باشد که قرنیه شفافی داشته و ضخامت قرنیه برای انجام این عمل کافی باشد. رینگ داخل قرنیه ای می توانند باعث بهبود دید بدون عینک و با عینک در این بیماران شده و از شدت بیماری می کاهد.

بسته به طراحی این رینگها انواع مختلفی دارند که رایج ترین انها شامل قطعات اینتکس(رینگ داخل قرنیه INTACS)، کرارینگ (Keraring – Intracorneal Ring Segments) و میورینگ (MYORING) است.

رینگ داخل قرنیه ای  INTACS

رینگ های داخل قرنیه ای اینتکس شامل دو قطعه نیم دایره هستند که در اندازه و ضخامت های مختلفی طراحی شده اند و یک یا دو قطعه آن بسته به وضعیت قوز قرنیه  برای درمان نزدیک بینی و آستیگماتیسم، وضعیت بینایی را با صاف کردن سطح قرنیه ، برای تغییر مسیر اشعه های نور بهبود میبخشند. برای درمان قوز قرنیه ، رینگ های داخل قرنیه ای با مسطح کردن قسمت شیب دار قرنیه ، برای کاهش اعوجاج بینایی استفاده میشوند.

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS به روش معمول

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS با لیزر فمتو سکند

رینگ داخل قرنیه کرارینگ (Keraring – Intracorneal Ring Segments)

 این رینگ های داخل قرنیه ای ، دو قطعه کوچک و شفاف به شکل هلال هستند و از نوعی پلیمر پلاستیکی ساخته شده اند که وارد قرنیه می شوند تا انحنای سطح جلویی چشم یعنی قرنیه را تغییر دهند. این قطعات در اندازه و ضخامت های مختلفی طراحی شده اند تا بتوانند درجات مختلفی از قوز قرنیه را بهبود ببخشند.

 میورینگ MYORING

حلقه ای کامل از جنس پلی متیل متاکریلات است که در درون استروما ی قرنیه ازطریق یک برش تونلی کوچک قرار می گیرد. میورینگ در حال حاضر در محدوده قطر ۵ تا ۸ میلی متری و در ضخامتهای ۲۰۰ تا ۴۰۰ میکرون و با فواصل ۲۰ میکرون موجود است که هر چه ضخامت بیشتر و یا قطر رینگ کمتر باشد، اثر اصلاحی بیشتری خواهد داشت. پهنای بدنه حلقوی ۵/. میلیمتر است. سطح قدامی محدب و سطح خلفی مقعر و با شعاع انحنای۵ تا ۸ میلی متر است. این شکل و ابعاد خاص به آن احازه خم شدن را می دهد تا بتوان انرا از طریق شکاف کوچکی در قرنیه کار گذاشت. عمل کارگذاری انرا می توان با کمک دستگاه مخصوص کارگذاری میورینگ CISIS یا به کمک برش با لیزر فمتوسکند انجام داد. به نظر می رسد که میورینگ پتانسیل بیشتری برای اصلاح نزدیک بینی و استیگماتیسم نسبت به قطعات داخل قرنیه ای INTACS داشته باشد. همچنین برای اصلاح نزدیک بینی های شماره بالا نیز مفید است. اینجانب تاکنون تعداد زیادی از بیماران قوز قرنیه ای را با این روش و با کمک لیزر فمتوسکند درمان کرده ام و بیماران از نتایج بسیار راضی بوده اند.

 نحوه کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای

 عمل کارگذاری  انواع رینگ داخل قرنیه به صورت تکنیک دستی یا با کمک لیزر فمتو سکند انجام می شود. عمل به صورت سرپایی و با استفاده از قطره های بی حسی موضعی در طی دو مرحله صورت می پذیرد. در مرحله اول با استفاده از وسایل مربوطه یا لیزر فمتو سکند  ابتدا یک برش شعاعی در محیط قرنیه ایجاد و از طریق آن دو تونل قوسی شکل در ضjخامت قرنیه به صورت مدور و هم مرکز با قرنیه ایجاد می شود و در مرحله دوم، سگمان های حلقوی به ضخامت محاسبه شده در این تونل ها قرار می گیرند. بعد از خاتمه عمل، قطره های چشمی به مدت یک تا چند هفته تجویز می شود. در چند روز بعد از عمل، چشم به نور حساس است و بهتر است از عینک های آفتابی استفاده شود. محدودیت های بعد از عمل تنها در مورد تماس و مالش قرنیه و فعالیت های بدنی شدید در ۴ تا ۶ هفته اول بعد از عمل لحاظ می شود.

فیلم  کار گذاری انواع رینگ های داخل قرنیه ای در درمان کراتوکونوس intracorneal ring for keratoconus treatment video

  نتایج عمل کار گذاری رینگ های داخل قرنیه ای

نتایج عمل کارگذاری رینگ در بیماران کراتوکونوس (قوز قرنیه) متفاوت است. در این بیماران قرار دادن رینگ به طور متوسط باعث بهبود دو خط دید در نیمی از بیماران می گردد؛ اگر چه ممکن است بعضی بیماران بهبودی چشمگیرتری داشته باشند. در واقع در بیماران قوز قرنیه این عمل باعث می شود بیماری که قبل از عمل با عینک دید خوبی نداشته است پس از قرار دادن رینگ به دلیل کاهش نامنظمی های قرنیه با عینک جدید دید بهتری نسبت به قبل از عمل داشته باشد. همچنین باید یاد آوری کنم که کارگذاری رینگ داخل قرنیه در هر بیمار قابل انجام نیست.

۶- عمل کرافلکس در درمان قوز قرنیه

جدید ترین روش درمانی قوز قرنیه و نزدیک بینی کرافلکس keraflex است که مکانیزمی شبیه تاثیر رینگ دارد . این روش در اروپا در دست تحقیق است. در این روش نیازی به برش یا برداشت بافت از قرنیه نیست و با استفاده از یک پالس میکرو ویو با انرژی کم که کمتر از یک ثانیه طول می کشد، قرنیه تغییر شکل داده می شود. با استفاده از شیلد دی-الکتریک ساطع کننده میکر-ویو که در تماس با سطح قرنیه قرار میگیرد، انرژی به قرنیه تابانده می شود. از طریق جفتگری خازنی (capacitive coupling) درجه حرارت منطقه انتخاب شده ای از بستر (استرومای) قرنیه تا ۶۵ درجه سلسیوس بالا رفته و باعث چروک لایه های کلاژن به شکل دونات در ناحیه ۱۵۰ میکرونی سطح بستر قرنیه می شود.با استفاده ار روش خاصی لایه های سطحی تر قرنیه خنک شده و از اثر حرارتی میکرو-ویو مصون می مانند. تغییر شکل ایجاد شده با کرافلکس باعت مسطح شدن سطح قرنیه (بدون کاهش بیومکانیک قرنیه) و در نتیجه بهبود قوز قرنیه و اصلاح نزدیک بینی می شود. برای افزایش ثبات قرنیه با کرافلکس متعاقب عمل، در این منطقه  کراس لینکینگ نیز انجام می شود. نتایج اولیه تشویق کننده بوده و امید می رود که بتوان درصد قابل توجهی از بیماران را که ممکن است نیاز به پیوند قرنیه پیدا کنند، با این روش درمان شوند. در این روش همچنین علاوه بر بهتر شدن بینایی، تحمل لنز تماسی راحت تر شده و با عینک بینایی بهتر می شود.  

                 فیلم های “کرافلکس در درمان قوز قرنیه”

    فیلم کرافلکس چیست؟

فیلم عمل جراحی کرافلکس

فیلم نتایج عمل کرافلکس

۷- درمان قوز قرنیه با کارگذاری لنزهای دایمی داخل چشمی فیکیک

(آرتیزان؛ آرتیفلکس؛ وریسایس؛وریفلکس و لنزهای فیکیک اتاق خلفی)(Artisan, Artiflex, Verisyse, Veriflex & Phakic PC IOLs)

در بیماران مبتلا به قوز قرنیه که آستیکماتیسم  و یا نزدیک بینی شدید دارند می توان بدون خارج کردن لنز طبیعی چشم، با کار گذاشتن لنز داخل چشمی مخصوصی در داخل چشم عیب انکسار را اصلاح کرد. با کار گذاشتن لنز داخل چشمی مخصوصی در داخل چشم عیب انکساری چشم را اصلاح می شود. با این عمل چون عدسی طبیعی چشم دست نخورده باقی می ماند، قدرت تطابق چشم حفظ شده و افرادی که به سن پیرچشمی نرسیده باشند، علاوه بر دید خوب دور، دید نزدیک خوبی نیز خواهند داشت.

جون لنز طبیعی چشم دست نخورده در چشم باقی می ماند به این لنزها فیکیک می گوئیم. در این عمل از طریق ایجاد برش بسیار کوچکی در محیط قرنیه، لنز ظریفی در جلوی لنز طبیعی چشم کار گذاشته می شود تا نزدیک بینی و همچنین با کار گذاری لنز های فیکیک توریک آستیگماتیسم را اصلاح کند.

این لنزها به دو گروه عمده تقسیم بندی می شوند:

1. لنز های اتاق قدامی که در اتاق قدامی چشم (پشت قرنیه و جلوی عنبیه یعنی قسمت رنگی چشم) کار گذاشته می شوند.
2. لنزهای اتاق خلفی که در اتاق خلفی چشم (بر روی عدسی بیمار و در پشت عنبیه) قرار می گیرند.

لنز های فیکیک اتاق قدامی برای درمان قوز قرنیه

این لنزها به صورت دائمی داخل چشم قرار داده می شوند ولی در صورت لزوم در هر زمانی می توان با عمل جراحی آنها را برداشت. این لنزها برای اصلاح نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم شدید طراحی شده اند. هر کدام از این لنزها معایب و مزایای خاص خود را دارند. این لنزها دو نوع دارند. نوع انعطاف ناپذیر و نوع تاشو.

لنز های اتاق قدامی چشم (لنزهای داخل چشمی آرتیزان و آرتیفلکس)

انواع انعطاف ناپذیر آنها شامل آرتیزان و وریفلکس (Verisyse و Artisan) است. این لنز ها نازک ولی غیر قابل انعطاف هستند که تأییدیه انجمن دارو و غذای آمریکا (FDA ) را نیز دریافت کرده اند و تدریجا در بین چشم پزشکان مقبولیت پیدا کرده اند. برای کارگذاری این لنز ها نیاز به برش بزرگتری داریم. اگر چشم آستیگماتیسم نیز داشته باشد ممکن است بتوان در موقع کار گذاری لنز، آستیگماتیسم را نیز اصلاح کرد. چون برای وارد کردن این لنزها به داخل چشم نیاز به برش بزرگتری داریم، باید در پایان عمل محل برش را با بخیه ترمیم کرد. این لنز ها قادر به اصلاح عیوب انکساری تا بالای ۲۰ دیوپتر هستند.

فیلم جراحی کارگذاری لنز آرتیزان Artisan phakic IOL implantation video

نوع انعطاف پذیر یا تاشو آنها شامل لنزهای وریسایس و وریفلکس (Artiflex & Veriflex) است. این لنزها برای اصلاح دوربینی و یا نزدیک بینی شدید تا ۱۵ دیوپتر استفاده می شود. مزیت این لنزها این است که در حالت تا شده وارد چشم می شوند و سپس در داخل چشم باز شده و کار گذاشته می شود؛ لذا می توان از برش کوچکتری آنرا کار گذاشت و در نتیجه آستیگماتیسم ناشی از برش عمل کمتر است. برای کارگذاشتن این لنزها نیاز به بخیه کردن چشم نیست.

فیلم  انیمیشن جراحی کارگذاری لنز آرتیفلکس Artiflex phakic IOL implantation animation video

هر دو نوع لنزهای انعطاف پذیر و انعطاف ناپذیر اتاق قدامی انواع اصلاح کننده دوربینی و نزدیک بینی دارند و انواع تاشو آن انواع توریک دارند که قادر به اصلاح آستیگماتیسم نیز می باشند. اگر چشمی قبل از عمل علاوه بر نزدیک بینی یا دور بینی آستیگماتیسم نیز داشته باشد، می توان با کار گذاری نوع توریک لنز و یا با برش های اصلاحی بر روی قرنیه، آستیگماتیسم را نیز اصلاح کرد.

لنز های فیکیک  اتاق خلفی برای درمان قوز قرنیه

لنزهای داخل چشمی اتاق خلفی یا لنز تماسی کاشتنی implantable contact lenses (ICLs), از طریق جراحی در چشم کارگذاشته می شوند. کیفیت بینایی با این لنزها عالی و نتایج عمل قابل پیش بینی و دائمی است. این لنزها جدیدترین نوع لنز فیکیک هستند که موفق به دریافت تاییدیه سازمان دارو و غذای آمریکا برای اصلاح طیف وسیع نزدیک بینی شده اند. در این روش لنز بر روی لنز طبیعی چشم و در فضای خلفی چشم (پشت عنبیه) کار گذاشته می شود. این لنزها از مواد پیشرفته ای ساخته شده اند که با بدن بسیار سازش پذیربوده و توانایی اپتیکی عالی دارند.

 لنز های اتاق خلفیICL یا کلامر برای اصلاح عیوب انکساری ناشی از کراتوکونوس یا قوز قرنیه         

 فیلم جراحی کارگذاری لنز فیکیک اتاق خلفی Implantable contact lens or PC phakic IOL implantation video

مزایای لنزهای داخل چشمی فیکیک

1. توانایی اصلاح طیف وسیعی از عیوب انکساری که با روش های لیزری قادر به اصلاح نیستند را دارند.
2. عمل در بیمارانی که به علت نازکی یا نامنظمی قرنیه امکان لیزیک وجود ندارد، قایل انجام است.
3. احتمال ایجاد یا تشدید خشکی چشم کمتر است.
4. با جراحی امکان برداشت آنها وجود دارد.

 عوارض لنزهای داخل چشمی فیکیک

این لنزها برای کسانی پیشنهاد می شود که شماره چشمشان بیشتر از محدوده قابل اصلاح با جراحی های لیزری قرنیه ( لیزیک، لازک و ….) است و یا ضخامت قرنیه کمی دارند. از آنجاییکه این عمل توأم با ریسک بالاتری است، در افرادی که نزدیک بینی و دوربینی بالاتری دارند بکار می رود و انتخاب اول برای اصلاح عیوب انکسار، جراحی های لیزری بر روی قرنیه است. این عمل عوارض بالقوه احتمالی مهمی نظیر عفونت (اندوفتالمیت) و کاهش سلولهای اندوتلیوم قرنیه دارد. در حال حاضر در اکثر کشورهای جهان من جمله اروپا و امریکای جنوبی این لنزها با موفقیت زیاد استفاده می شود. تعداد زیادی از بیماران اینجانب که شرایط این عمل را داشته اند با موفقیت در کلنیک های ونک و نگاه توسط اینجانب تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.

۸- لنز داخل چشمی توریک  (اصلاح کننده آستیگماتیسم) در درمان قوز قرنیه

در بیماران مبتلا به قوز قرنیه که آستیگماتیسم بالا دارند می توان با کارگذاری لنزهای داخل چشمی فیکیک از نوع توریک (تصحیح کننده آستیگماتیسم) بینایی فرد را اصلاح کرد. این لنزهای فیکیک ممکن است در اتاق قدامی و یا اتاق خلفی چشم کار گذاشته شوند. اگر شدت نامنظمی آستیگماتیسم چشم مبتلا به قوز قرنیه زیاد نباشد، کارگذاری لنز توریک فیکیک می تواند انتخاب مناسبی باشد.

از طرفی درمان بیمارانی که هم مبتلا به قوز قرنیه و هم آب مروارید هستند، برای چشم پزشکان بحث برانگیز است. درمان هر بیمار منحصر به فرد است. در همه این بیماران محاسبه قدرت لنز داخل چشمی نیاز به دقت و تجربه بالایی دارد. برای اصلاح آستیگماتیسم می توان از لنزهای داخل چشمی توریک توام با عمل آب مروارید بهره گرفت.

دربعضی از بیماران علاوه بر عمل آب مروارید ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد تا بینایی در حد قابل قبولی اصلاح شود.

 فیلم جراحی کارگذاری لنز فیکیک توریک اتاق خلفی  Toric Implantable contact lens or PC phakic IOL implantation video

 فیلم جراحی اصلاح آستیگماتیسم توام با عمل آب مروارید در قوز قرنیه  Astigmatism correction and cataract surgery in keratoconus video

۹- پیوند قرنیه در بیماران قوز قرنیه

در صورت پیشرفت بیشتر بیماری قوز قرنیه مرحله ای فرا می رسد که دیگر استفاده از لنزهای تماسی، قطعات رینگ داخل قرنیه ای و یا کارگذاری لنزهای داخل چشمی  هم باعث افزایش دید نمی شود و یا در اثر کدورت قرنیه , استفاده از لنزهای تماسی ممکن نیست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسی پیدا می شود. در این مرحله باید از پیوند قرنیه کمک گرفته شود.

انواع روش های پیوند قرنیه

به طور کلی روش های پیوند قرنیه به دو گروه تقسیم می شوند. پیوند تمام ضخامت (نفوذی) و پیوند لایه ای. در تکنیک اول، قسمت مرکزی قرنیه بیمار به صورت تمام ضخامت تعویض می شود و در تکنیک دوم، فقط لایه ای از قرنیه که دچار بیماری است با قسمت مشابه از قرنیه دهنده تعویض می شود. تکنیک نفوذی (ضخامت کامل)، نتیجه اپتیکی بهتری دارد در حالیکه در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است. پیوند لایه ای از نظر انجام عمل برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است.  علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، به علت عوارض کمتر و دوره بهبودی کوتاه تر، امروزه جراحان قرنیه تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.

در صورت پیشرفت بیشتر بیماری مرحله ای فرا می رسد که دیگر استفاده از لنزهای تماسی یا قطعات رینگ داخل قرنیه هم باعث افزایش دید نمی شود و در اثر کدورت قرنیه , استفاده از لنزهای تماسی ممکن نیست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسی پیدا می شود. در این مرحله باید از پیوند قرنیه کمک گرفته شود.

 عمل پیوند لایه ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه 

در تکنیک پیوند لایه ای  فقط لایه های قدامی قرنیه بیمار با لایه های مشابه از قرنیه دهنده که ضخامت و ساختمان نرمال دارند، تعویض می شود. در این روش عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است.  گر چه این تکنیک از نظر انجام برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است؛ علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، امروزه جراحان قرنیه برای کاهش عوارض و کاهش احتمال رد پیوند تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.

نحوه انجام عمل پیوند لایه ای قرنیه در بیماران دچار قوز قرنیه

عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، شما در طی عمل بیدار  هستید؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهید داشت و شما پس از عمل مرخص خواهید شد.

عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد  و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) ) را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود.

     انیمیشن پیوند لایه ای قرنیه   Lamellar corneal transplant animation video  

جراحی زنده پیوند لایه ای  قرنیه   Lamellar corneal transplant video

عمل جراحی پیوند قرنیه تمام ضخامت در بیماران قوز قرنیه

در این روش همه لایه های قرنیه بیمار در قسمت مرکزی به قطر حدود ۸ میلیمتر با ضخامت کامل برداشته شده و با قرنیه دهنده جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، بیمار در طی عمل بیدار  است؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهد داشت و پس از عمل مرخص خواهد شد.

عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد  و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) )را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود. اگر در هنگام عمل پیوند قرنیه، بیماری آب مروارید وجود داشته باشد، همزمان عمل اب مروارید انجام شده و لنز داخل چشمی نیز جایگذاری می گردد.

انیمیشن پیوند کامل قرنیه   Full thickness corneal transplant animation video

 توصیه های قبل از عمل جراحی در پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

۱- پس از تصمیم به انجام عمل و تائید پزشک معالج، با پرداخت هزینه چشم به حساب بانک چشم جمهوری اسلامی ایران در نوبت پیوند قرار می گیرید. این هزینه جهت تهیه و آماده سازی قرنیه دهنده و برای انجام آزمایشات لازم از قبیل ایدز، هپاتیت و …. بر روی چشم دهنده است و خود چشم اهدائی و رایگان است.

۲- فیش بانکی به انضمام فرم پیوند که توسط پزشک معالج پر شده به بانک چشم فاکس می شود.

دستورات و مراقبت های بعد از عمل  پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

1. چند ساعت بعد از عمل جراحی  مرخص خواهید شد.هنگام مرخص شدن نسخه داروئی خود را تهیه کنید و قطره های چشمی را به طوری که آموزش می بینید استفاده کنید.
2. در مراجعات بعدی داروهایتان را همراه خود بیاورید.
3. پس از عمل جراحی به پشت بخوابید و از خوابیدن به سمت چشمی که عمل شده و یا به طرف شکم خودداری کنید.
4. آرام باشید و از سرفه و عطسه کردن و زورزدن خودداری کنید.  پس به هوش آمدن کامل ابتدا کمی مایعات و سپس در صورت تحمل می توانید غذا بخورید. پرهیز غذائی خاصی ندارید و رژیم غذائی بخصوصی توصیه نمی شود.
5.  به طور معمول ازقطره چشمی کورتون (بتامتازون یا پردنیزولون) هر ۴ساعت و از قطره چشمی کلرامفنیکل  نیز هر ۴ساعت استفاده کنید.
6. در صورت تجویز از قرص استازولامید (برای پایین آوردن فشار چشم) هر ۶ تا ۸ ساعت استفاده کنید.
7.  در صورت احساس درد و ناراحتی، از قرص استامینوفن استفاده کنید.
8.  شب‌ها که به بستر می‌روید نیاز به ریختن قطره نیست .
9.  بین دو قطره حداقل ۵ الی ۱۰ دقیقه فاصله بگذارید.
10.  در موقع خوابیدن؛ روی چشم  یک محافظ (شیلد) گذاشته  شود و به وسیله چسب ضد حساسیت چسبانده شود .
11.   محافظ تا ۳ الی ۴ هفته پس از عمل جراحی هنگام خواب روی چشم شما باشد و در طول روز از عینک آفتابی استفاده کنید تا چشم شما کمتر اذیت شود  زیرا چشم عمل شده نسبت به نور خورشید حساس است .
12.  افزایش اشک ریزش بعداز عمل طبیعی است. همینطور مقادیر کم ترشحات در هنگام بیدار شدن از خواب که باعث می شود مژه ها به هم بچسبد. این ترشحات را می توانید با  دستمال تمیز پاک کنید.
13. درد بعد از عمل را می توان با مصرف استامینوفن کاهش داد. در صورت از بین نرفتن درد به پزشک اطلاع دهید زیرا ممکن است به دلیل افزایش فشار داخل چشم باشد.
14.  کاهش ناگهانی بینائی را باید به پزشک اطلاع دهید.
15.   روز بعد از عمل جراحی باید برای معاینه به مطب مراجعه کنید و تا بهبود کامل لازم است که چندین بار معاینه شوید
16. دید شما بلافاصله بعد ازعمل کامل نیست ولی به‌تدریج بهتر خواهد‌شد و بعد از جند‌ماه اگر لازم باشد، شماره عینکی برای کارهای دقیق  تجویز خواهد شد.
17. توجه داشته باشید که کیفیت بینائی بعد از عمل بستگی به وضعیت شبکیه ، سلامت عصب بینائی و سلامت سایر قسمت های چشم دارد که تدریجا  کامل می‌شود.
18. از ماه سوم به بعد که تدریجا زخم ترمیم می شود، بصورت انتخابی بعضی از بخیه ها برداشته می شوند تا آستیگماتیسم کمتر شده و بینائی بهتر شود. و اگر لازم باشد، شماره عینکی برای کارهای دقیق  تجویز خواهد شد.

توصیه های بعد از عمل جراحی پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

در صورت بروز علائم زیر با پزشک تماس بگیرید  (هشدار!)